El fantasma de la medicina personalizada

Por Bob Grant Publicado enThe Scientist el 14 de junio de 2011, traducido por Nicolás Jouve

Las terapias de fármacos adaptados a los perfiles del ADN de pacientes individuales podrían cambiar la cara de la medicina, pero tales tratamientos no son de uso general en medicina clínica. 

la Visita del médico, de Jan Steen

La Food and Drug Administration (FDA) de los E.E.U.U. recomienda que los médicos estudien el genotipo de los pacientes antes de prescribir las más de 70 medicaciones de uso general por medio de marcadores genéticos específicos. Estas pruebas, sugiere la agencia, pueden ayudar a los médicos a identificar que fármaco es menos eficaz, metaboliza mal, o es peligroso. Pero la medicina está todavía lejos del día en que las drogas y los regímenes del tratamiento se prescriban exactamente de acuerdo con el perfil genómico del paciente.

De acuerdo con una encuesta de 2008 realizada por la asociación médica americana (AMA) y el Instituto de Investigación Medco, aun cuando el 98 por ciento de los médicos convinieron que los perfiles genéticos de sus pacientes pueden influenciar la terapia farmacológica, sólo el 10 por ciento creían estar bien informados sobre cómo probar a sus pacientes por medio de biomarcadores para predecir la seguridad y/o la eficacia de una droga particular.

Felix Frueh, presidente y jefe del Instituto de Investigación Medco, señala que “hay un largo camino hasta que esta nueva tecnología se aplique adecuadamente”

De hecho, mientras que a diario se identifican  nuevos biomarcadores y los investigadores continúan recogiendo cada vez más información sobre las variantes genéticas que confieren una cierta cantidad de riesgo de la enfermedad o predicen una respuesta específica a un tratamiento, toda esta información tiene aun que ser implementada en la clínica. El AMA indica en su Web que los médicos pueden utilizar hoy más de 1.200 pruebas genéticas para más de 1.000 tipos de enfermedades para ayudar a diagnosticar y a tratar a sus pacientes, pero solamente el 13 por ciento de los 10.000 doctores que respondieron a la encuesta habían pedido una prueba genética para un paciente en los 6 meses anteriores a la misma.

Mientras que los médicos en general han sido lentos en aplicar a los pacientes la práctica del estudio genotípico como factor de importancia previo a los tratamientos farmacológicos, conocido como farmacogenómica, ni la investigación ni la regulación se ha atascado, según lo evidenciado por la aprobación por la FDA de docenas de medicamentos aprobados con biomarcadores que afectan a la seguridad y eficacia en poblaciones de pacientes específicos. Según Frueh, “la farmacogenómica es probablemente un área capaz de desarrollar una medicina personalizada y es capaz de hacerlo porque se demuestra que determinados medicamentos se pueden asociar claramente a una terapia particular.”

En algunos casos, la prueba a los pacientes con biomarcadores farmacogenómicos ha sido crítica. Por ejemplo, el FDA recomienda vivamente que los médicos que prescriben la droga abacavir para tratar el VIH comprueben en sus pacientes la presencia del alelo HLA-B*5701, del sistema genético de histocompatibilidad. Las personas que llevan este alelo y toman el abacavir podrían ser extremadamente sensibles a la droga, lo que puede conducir a una gripe como enfermedad sistémica potencialmente grave. Un estudio de 2008 publicado en New England Journal of Medicine demuestra que la prueba para la presencia de HLA-B*5701 en los pacientes del VIH que tomaban el abacavir provocaba reacciones de hipersensibilidad. Frueh señaló que “el abacavir es un ejemplo de blanco y negro, si usted no hace la prueba genética, usted está omitiendo algo que es claramente necesario”.

Otros biomarcadores farmacogenómicos, que son provechosos, no son tan precisos. Los estudios han dado resultados diferentes. Por ejemplo, sobre la prueba genética para diferenciar los alelos del gen CYP2C19 en los pacientes que toman el anticoagulante plavix, se puede indicar las dosis adecuadas y su distribución horaria para su mejor metabolización. De modo similar. Se han identificando los polimorfismos de nucleóticos en dos genes, CYP2C9 y VKORC1, en los pacientes que toman otro deluente de la sangre, el warfarin, lo que puede indicar al grado adecuado para prevenir la anticoagulación excesiva. Sin embargo, la capacidad predictiva de los marcadores varía extensamente entre razas según un estudio publicado en 2008 en Pharmacogenomics.

Resultados recientes sugieren que los pacientes genotipados que están recibiendo warfarin muestran una mejoría en su salud. En un estudio realizado en 2010 a nivel nacional comparando la eficacia del warfarin entre diversas poblaciones de pacientes, llevado a cabo por Medco y la clínica Mayo de Rochester, Minnesota, se encontró que de los pacientes que recibían la droga y habían sido genotipados para determinar su CYP2C9 y VKORC1 se habían hospitalizado cerca de un 30 por ciento menos que los pacientes de genotipos desconocidos. Sin embargo, Frueh señala el escaso número de médicos que conocen la capacidad de probar el genotipo de los pacientes a los que se habría de administrar el walfarin.
De acuerdo con Vance Vanier, de la compañía Navigenics de análisis genético personal, la carencia de la puesta en práctica es una razón por la que la medicina personalizada no es todavía una realidad clínica de uso extensivo, lo que Vanier llama un “hueco de adopción” entre los avances en el laboratorio y las ventajas en la clínica.

Parte del problema, es que los médicos subestiman la capacidad predictiva de los factores de riesgo genético para ciertas enfermedades o resultados del tratamiento. Por ejemplo, cuando se pregunta a los médicos con experiencia sobre los riesgos relativos de los predictores clásicos de la enfermedad cardíaca, tales como tabaquismo o diabetes, se oye constantemente decir que se potencia en “10 a 15 veces”. De hecho, Vanier señala que la mayor parte de estos predictores marcan solamente riesgos relativos de alrededor del 1,8 a 2 veces, similares a algunos de los marcadores genéticos más robustos ligados con la enfermedad o la eficacia de la droga. Si llegasen a conocer los médicos el  hecho de que ciertos biomarcadores genéticos tienen tan gran alcance como los predictores tradicionales, estarían más inclinados a utilizarlos para ayudar a personalizar los regímenes del tratamiento.

Frueh convino que hay un problema con la adopción clínica de nuevas herramientas genomicas y biomarcadores, agregando que los investigadores también tienen que hacer un esfuerzo para demostrar la utilidad clínica de tales avances. Frueh señaló que “faltan datos con los cuales podamos hablar con los médicos sobre la eficacia clínica de estas herramientas”. Además, con el volumen ingente de nueva información genómica que surge continuamente de los laboratorios de investigación en todo el mundo, es difícil que los médicos estén al día de los últimos avances, que podrían mejorar la manera de tratar a sus pacientes. Según Frueh, “es necesario ir activamente a los médicos pues los médicos no van a venir a la farmacogenómica”