La subsidiariedad puede mejorar la gestión sanitaria

Por Alfonso Marco, médico de Urgencias en el Hospital Universitario de Guadalajara – Publicado en Páginas Digital el 5 de Mayo de 2015

Cuando a un profesional de la salud le proponen hacer un comentario sobre política sanitaria o sobre la situación actual del sector, siempre sobrevuela la tentación de ponerse como protagonista.

Cualquier actividad en el ámbito de la salud debe tener como objetivo primordial al “sujeto sufriente”, el paciente, o como ahora se dice el usuario, y en mi opinión en los últimos años el foco se ha desviado, polarizándose en una batalla entre dos bandos, los profesionales y la Administración, que deja fuera de la partida al verdadero protagonista.

Sin querer entrar en valoraciones sobre la conveniencia o no de las medidas tomadas, incluso años antes de la crisis, la Administración ha centrado sus esfuerzos en reducir el inmenso coste que supone para el presupuesto el capítulo de la sanidad, y los profesionales, sintiéndonos atacados en nuestros “derechos”, hemos reaccionado con reivindicaciones sindicales.

Y en todo esto, ¿qué papel juegan los pacientes?

Al usuario de los servicios de salud, por lo general –y así lo indican las encuestas–, no le importa cuál sea el sistema de gestión de los servicios, público, privado, mixto… ni si dependen de las Comunidades Autónomas o del Gobierno central, ni si los servicios de limpieza o catering son atendidos por funcionarios o por concesiones privadas… Todo este debate está muy bien, pero al paciente lo que realmente le importa es sentirse atendido en toda la dimensión del término.

Al enfermar, el paciente o sus familiares lo que buscan es encontrar respuesta, tener un centro de salud cercano, donde el médico y la enfermera, que conocen desde hace años, les puedan atender cuando lo requieren, con la formación, los medios y la cercanía que uno espera en el médico más cercano, el médico de familia. Si mi médico no me puede dar una respuesta, quiero que me puedan ver en la Urgencia de un hospital, donde no tenga que esperar durante horas en una fría sala de espera, que los profesionales me transmitan calidez y seguridad, y tengan a su alcance los medios que les permitan orientar mi patología para poder decidir sobre su estudio o tratamiento. Si para ello me tienen que ingresar, ¿tendré que pasar horas o días en la sala de Urgencias? Y si me mandan a casa con estudio domiciliario, ¿tardarán meses en darme cita para consulta o pruebas complementarias?, ¿en la primera visita me verá un médico y ya nunca más le volveré a ver?; y si tengo la mala suerte de necesitar una intervención quirúrgica, ¿cuántos meses tendré que esperar? Todas estas y muchas más son las preguntas que la gente se hace cuando tiene que acercarse a los servicios sanitarios.

Mi impresión es que no siempre respondemos a estas preguntas con las mejores respuestas. Y no lo hacemos por múltiples razones, unas por mala planificación o decisiones de las autoridades sanitarias, y otras por causas achacables a los profesionales.

La salud sí tiene precio

Sin perder de vista el objetivo primordial, no podemos olvidar que los recursos son limitados y que la salud sí tiene precio y es muy alto, y de ese precio deberíamos ser conscientes tanto usuarios como profesionales.

España tiene uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo. Todos debemos sentirnos orgullosos de ello; los españoles por haber apostado por él y sostenerlo económicamente, y los profesionales por el esfuerzo y dedicación que diariamente realizan para que, a pesar de todo, este siga en marcha.

Pero el sistema no está libre de peligros, muy al contrario, está tocado de muerte, se mantiene con respiración asistida y circulación extracorpórea; y ante esta situación no cabe otra que tirar de medidas excepcionales, ¿difíciles? Yo creo que no, pero excepcionales por poco frecuentes.

En primer lugar sería necesario un gran pacto nacional donde la sanidad quedara fuera de la lucha política de cada día. Todos los partidos quieren mantener el sistema o al menos eso dicen, pues hagámoslo. Es absolutamente injustificado que cada cuatro años, como máximo, cambien el rumbo del barco, modelo de gestión, de financiación y, peor aún, que el aire político cambie no solo el rumbo sino que también cambie a los gerentes, los directores médicos y de enfermería (que en muchos casos no se eligen por ser los mejores profesionales, sino por ser los más “cercanos” al poder establecido) y, aún peor, las jefaturas de muchos servicios y supervisión de enfermería. La política es una noble tarea, pero no puede condicionarlo todo.

La descentralización de la política sanitaria ha sido de una ineficacia demostrada, aumentando el gasto y las desigualdades entre ciudadanos de distintas Comunidades Autónomas, y ha generado ineficacias y duplicidades innecesarias. La devolución de las competencias de sanidad al Estado es una medida imprescindible y urgente para salvar el sistema del colapso. En el panorama político actual solo un partido, VOX, propone la eliminación del modelo descentralizado actual, pero no es previsible que puedan llevar a cabo su programa por falta de apoyo en las urnas. Menos drástica que la devolución de las competencias sería la colaboración efectiva entre Comunidades Autónomas. ¿Tiene sentido que un enfermo de Guadalajara tenga que ser trasladado a Toledo, teniendo múltiples hospitales madrileños más cercanos, por el simple hecho de pertenecer a Comunidades Autónomas diferentes? La centralización de las compras, en farmacia, equipos, consumibles, etc. permitiría abaratar costes, pudiendo negociar mejores precios por volumen de compra. La creación de servicios compartidos en áreas de salud limítrofes permitiría que sus ciudadanos pudieran disponer de especialidades que actualmente quedan restringidas a grandes hospitales que en muchas ocasiones se encuentran a gran distancia de la zona de residencia. Estas son solo algunas medidas que aumentarían la eficacia disminuyendo el coste.

Es necesaria una política pedagógica sobre el gasto sanitario. Hemos de ser conscientes, tanto profesionales como usuarios, de lo que supone la sanidad a nuestros bolsillos. La sanidad en España no es gratis, al contrario, cuesta mucho dinero, que entre todos pagamos y entre todos gastamos, y en ocasiones malgastamos. La modificación de pequeños hábitos de pacientes y profesionales ahorraría mucho más dinero que muchos de los recortes que se han realizado en farmacia, salarios o coberturas. El problema de estas medidas es que son lentas y quizás sus resultados no se pueden rentabilizar en las próximas elecciones.

Como decía al principio, el paciente lo que quiere es ser atendido en toda la dimensión de su persona y para ello necesita de profesionales comprometidos con su trabajo. Sin caer en la reivindicación sindical, que solo nos interesa a nosotros, hay que reconocer que, mientras en la empresa privada cada vez se establecen más políticas de responsabilidad social corporativa, de conciliación, de incentivos, de fidelización… porque se han demostrado como generadoras de calidad en el producto final de la empresa y por ende de los beneficios a final de año, nuestra “empresa” ha olvidado que los profesionales sanitarios necesitan ser sostenidos aún más que cualquier otro profesional, ya que nos enfrentamos a diario al sufrimiento de otros.

Me gustaría poner solo unos ejemplos, que no incluyen los salariales, para ilustrar cómo el profesional sanitario, en general, se siente maltratado por su “patrón” y eso genera que las expectativas de los usuarios no sean satisfechas.

La aparición de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria generó un aumento de la “calidad técnica” de los médicos y enfermeras de Atención Primaria, que es indiscutible, pero la inestabilidad laboral de sus profesionales ha provocado que la figura del médico que asistía a los niños de la familia, conocía a los padres y sus problemas, y acompañaba a los ancianos en sus últimos días, haya casi desaparecido. Los profesionales de Primaria van cambiando de centro de salud constantemente con contratos que, con suerte, son por unos meses aunque en muchas ocasiones son solo de días. Esto genera que ni la enfermera ni el médico se integren con su población, conozcan sus problemas y tengan una cercanía que facilite la relación, la confianza mutua, y esto genera un aumento en las derivaciones a Urgencias, consultas especializadas o realización de pruebas complementarias, lo que se traduce en un aumento del gasto y de las listas de espera, y en definitiva la insatisfacción del usuario.

El gasto farmacéutico es desorbitado y año tras año aumenta, a pesar de múltiples recortes de precio, modificación de los tramos de pago e incentivos a los médicos para la prescripción de genéricos. Sin entrar en la idoneidad de los genéricos o sus bioequivalencias reales, me parece necesario recordar que los precios de los medicamentos se establecen mediante un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y el laboratorio farmacéutico poseedor de la licencia original. La bajada de precios que en los últimos años se han producido, junto con la pérdida de la patente a favor de la fabricación de genéricos al cabo de unos pocos años, están generando que el mercado español no sea atractivo para algunas compañías, y que estas estén retrasando la comercialización de nuevos medicamentos o incluso la retirada de fármacos o presentaciones que no les son rentables y no pueden compensar con los beneficios de los nuevos fármacos. Las farmacéuticas no son obras de caridad y son un potentísimo lobby de presión, pero son los verdaderos generadores de nuevas opciones terapéuticas, ¿o confiamos en la inversión pública en investigación?

Al igual que en Atención Primaria, la masificación de las consultas de Atención Especializada, con un tiempo por paciente cada vez más reducido, hace que los profesionales necesiten cada vez de un mayor número de pruebas complementarias, pero eso no aumenta la satisfacción del paciente porque el médico cada vez dispone de menos tiempo para escucharle, para explorarle y explicarle su enfermedad y sus posibles soluciones. Eso sí, mediante maravillosos trucos “contables”, según se acercan las elecciones, las listas de espera disminuyen.

Retos de futuro

Las cosas no pueden continuar por la senda actual, pero necesitamos profesionales y responsables políticos comprometidos con la sostenibilidad del sistema, que tengan la mirada puesta en el futuro y generen ideas lógicas, sencillas e imaginativas que tengan como objetivo responder a las necesidades de los pacientes.

Las posibilidades de mejora son muchas, y necesitaríamos mucho más espacio del que disponemos para exponerlas todas, siendo necesario un gran debate en el que participemos profesionales, usuarios, expertos en gestión, economía y política, para llegar a un gran consenso que oriente el sistema hacia su definitiva consolidación y lo aleje de la amenaza de colapso que sobrevuela sobre él.

Los ingenieros siempre dicen: “lo que funciona no lo toques” y “ante iguales acciones iguales resultados”. El sistema Nacional de Salud tiene su origen durante el franquismo y ha evolucionado y se ha perfeccionado durante los años de la democracia, pero siempre se ha seguido un mismo esquema en el que tanto la financiación como la gestión han estado centralizadas, han dependido o del Estado central o desde hace unos años de las Comunidades Autónomas. Este sistema está fracasando claramente y la participación pública exclusiva está demostrando claras ineficacias y un aumento progresivo del gasto que hace insostenible el sistema.

Se hacen necesarias nuevas maneras de hacer y la participación de la “sociedad” en la gestión es una manera de introducir nuevas formas que agilicen el sistema y permitan un aumento de la eficiencia y calidad.

El concepto de subsidiariedad en el sector sanitario no podemos arrinconarlo, muy al contrario, puede ser la vía para profesionalizar la gestión, que las necesidades del paciente sean claramente el centro de la actividad, que la competencia entre distintos servicios permita un continuo aumento de la calidad y que los profesionales puedan tener una verdadera carrera profesional basada en méritos y esfuerzos.

La Comunidad de Madrid ha intentado en los últimos años modificar el sistema de gestión de los hospitales públicos encontrándose con una fuerte respuesta de los profesionales, partidos de oposición y sindicatos. No todo se ha hecho bien, sobre todo los profesionales nos hemos sentido apartados del proceso, no se han tenido en cuenta nuestras opiniones y hemos sido manipulados, en muchas ocasiones usándonos como arma política.

El modelo de sanidad pública, en el que todos, tengamos la posición económica que tengamos, tenemos derecho a ser atendidos y que sea sostenido con el esfuerzo económico que realizamos a través del pago de impuestos y cotizaciones, no debemos perderlo, pero es imprescindible explorar nuevos caminos de gestión, facilitar la cooperación público-privada, de manera clara y transparente, facilitar la libre elección. Favorecer que los profesionales generen iniciativas de autogestión. En definitiva, el concepto de Estado del Bienestar no puede continuar siendo un concepto paternalista en manos únicamente de la acción gubernamental, debe estar abierto a la participación de la sociedad, que al final es la rectora de los servicios y por lo tanto la que mejor conoce sus anhelos y necesidades.