Innovación y sostenibilidad del sistema de salud

Por Guillermo Díaz Pintos, Profesor Titular de Universidad de Filosofía del Derecho Univ. de Castilla-La Mancha Ciudad Real, miembro de CíViCa.

En este escrito se plantea la cuestión del posible equilibrio entre la consecución de la excelencia en la protección de la salud como objetivo de los sistemas públicos de atención sanitaria, con la consiguiente provisión en el mercado de los últimos avances de la investigación biomédica (productos farmacéuticos y procesos e instrumentación clínica), y el mantenimiento de los incentivos al desarrollo de dicha investigación derivados de los beneficios que las grandes empresas del sector obtienen por la comercialización de la ciencia. ¿Tendría sentido restringir los derechos de patente en ciertos casos por interés público?, ¿puede el Estado asumir la financiación de la investigación médica más avanzada?

Es evidente que las distintas modalidades de sistemas públicos de salud son invenciones humanas -no entes naturales- que presentan ventajas y desventajas según las circunstancias históricas de las sociedades en las que son implantados. Desde una perspectiva jurídica, la conveniencia de esta implantación ha de evaluarse desde un planteamiento que tome en consideración el derecho fundamental a la protección de la salud y la exigencia de que los poderes públicos organicen y tutelen la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios (art. 43 CE).

Conviene para ello detenerse en el alcance del derecho a la protección de la salud y “ponderar” si entre los deberes de garantía que recaen en el Estado se incluye el suministro a sus titulares de los medicamentos y las biotécnicas que están disponibles desde la cima de la investigación biomédica. Si es cierto que la “fundamentalidad” de los derechos descansa en el reconocimiento y la promoción de la dignidad de la persona mediante el establecimiento en la ley de un sistema de titularidades adecuado a este fin, ello no anula la exigencia de distinguirentre los derechos de un sujeto activo y los derechos del hombre vulnerable, empobrecido o miserable, que son los llamados a proporcionarle las condiciones previas para su desarrollo personal. En este sentido, la “necesidad” refleja un mínimo general de dotación de medios de vida determinado por la naturaleza humana, por debajo del cual no es posible el ejercicio de la libertad como manifestación personal. En estas condiciones, el derecho a la protección de la salud puede esgrimirse convenientemente como un derecho fundamental y ha de reconocerse a todo ser humano por el mero hecho de existir.

Sin embargo, si la “fundamentalidad” de este derecho-prestación propio del Estado de Bienestar, se extiende a todo lo que tiene que ver con la existencia humana, como el trabajo, la salud o la longevidad, el conocimiento, la vivienda, el medio ambiente, etc., se pone ideológicamente el Derecho al servicio de fines que exceden el alcance de su función, vinculándolo a la opinión, a lo “políticamente correcto”, al consenso o a lo que es popularmente aceptable. De esta forma se extirpa el juicio ético-jurídico genuino con el que se puedan resolver cuestiones como la que se plantea en este escrito.

Las exigencias propias del Estado Providencia, formuladas en términos de derechos, se las ha de plantear a sí misma una sociedad políticamente madura, invirtiéndolas, de forma que dichos derechos se transforman en deberes, cabalmente entendidos como exigencias político-sociales [1].

La categorización del derecho a la protección de la salud como una exigencia político-social abre la vía para considerar el SNS, implantado por imperativo del art. 43.2 de la CE, un instrumento para hacer efectiva la igualdad que proclama el artículo 14 en conexión con el 9.2 del texto constitucional [2], y, con ello, la extensión y calidad de su cobertura queda condicionada a los recursos disponibles. Como dispone el art. 5.1 del RD 1030/2006, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, uno de los criterios para la definición, detalle y actualización de la cartera de servicios comunes es “su impacto económico y organizativo”. Consecuentemente, el entendimiento cabal del SNS, financiado con fondos públicos e inspirado en el criterio crucial de la cobertura universal de la asistencia, se inscribe en el ideal de la justicia distributiva [3], y no en la aspiración de estar en la primera línea de la innovación científica.

Según estas consideraciones, la cuestión de la“innovación médica vs. sostenibilidad del sistema de salud” ha de dilucidarse según un parámetro “progresivo” de realización del principio de igualdad en la protección de la salud de la población, que a la vez aspira a una asistencia que incorpore los últimos avances de la ciencia médica [4]. Esta tarea corresponde a la Economía de la Salud como ciencia que estudia el aprovechamiento de recursos escasos para satisfacer las necesidades humanas en éste ámbito de la vida social.

El factum de la escasez, acentuado desde el año 2010 por la crisis financiera, es el que impone una declaración de incompatibilidad entre el objetivo de la igualdad en la provisión de salud y el acceso a los avances más innovadores de la investigación biomédica, cuyo incentivo es el beneficio obtenido en un mercado competitivo [5].

En el caso particular de la investigación en nuevos fármacos,Álvaro Hidalgo, director del Seminario de Investigación en Economía y Salud (SIES) [6], contrastando una nutrida serie de indicadores económicos, señala que la investigación en ellos es un proceso cada vez más caro y más complejo que demanda abrirse continuamente a nuevos ámbitos, ajustarse a requisitos regulatorios más exigentes sobre ensayos clínicos, hacia el que crece un déficit de valoración al considerar que los nuevos medicamentos no suponen mejoras importantes, y que exige afrontar el aumento de la designación de “medicamentos huérfanos” por parte de los organismos reguladores, concluyendo en su intervención que no hay retorno suficiente de la inversión en salud y que la investigación en nuevos medicamentos no es coste-efectiva, ante lo cual propone determinadas vías para no frenar su avance y la necesidad de establecer un criterio para evaluar la eficiencia de sus resultados [7].

En sentido contrario, la vinculación del progreso científico con su comercialización ha suscitado la tendencia a reforzar los derechos de propiedad intelectual para incentivar a que los científicos, clínicos e instituciones académicas unan sus fuerzas con el sector industrial e impulsar de esta forma el horizonte de la investigacióncon el fin deestimular la comercialización de las tecnologías y el desarrollo de nuevos productos [8]. Aunque se declare que el objetivo de estas iniciativas es el aumento de la competitividad, la promoción del desarrollo económico y el beneficio de la población, se pierde el busilis de la cuestión al silenciar el objetivo estrella, que no es otro que el “beneficio empresarial”.

Resulta evidente que el desarrollo de la innovación médica corre paralela a los beneficios de las grandes empresas del sector y que las intervenciones en mercado estableciendo regulaciones restrictivas en interés público la ralentizan hasta poder llegar a estancarla. Consecuentemente, debido a la escasez y a la disparidad de los objetivos de la financiación pública destinada a la sanidad (igualdad) y los de la privada, destinada a la innovación (beneficios en el mercado), los esfuerzos por curar más no son exigitivos del esfuerzo por curar mejor, pues el logro de la excelencia en una y otra dirección obedece a distintas motivaciones del Estado y de la Industria.

El recorte en la financiación de la sanidad pública, contabilizado desde el 2009 hasta 2014 ha sido de un 15,6 % [9]. Ello ha repercutido desfavorablemente en el objetivo de la igualdad en la protección de la salud pues la disminución del gasto público no se compensa con el aumento de gasto privado destinado a curar la enfermedad. Entre 2008 y 2011 la disminución del gasto doméstico en salud ha sido mayor en los hogares que se encuentran en el tramo de ingresos más bajos, con una renta mensual de hasta 990 Euros, seguido por los hogares con ingresos entre 2000 y 2,999 Euros [10]. Conviene añadir el dato del asombroso crecimiento de la pobreza y la exclusión social, por el que el número de hogares que no pueden sufragar los gastos en medicamentos se ha triplicado desde el 2007 [11]. Consecuentemente, se impone la necesidad de racionalizar el gasto en sanidad, en lo que influye no solo la escalada en el coste de las tecnologías médicas, sino otros factores como el cambio en el patrón de la demanda debido al envejecimiento de la población principalmente.

El controvertido discurso político se ha servido del argumento en favor de la sostenibilidad, inclinándose hacia el mantenimiento a largo plazo del sistema púbico de provisión sanitaria para justificar los recortes necesarios para racionalizar el gasto, como alternativa a la privatización y a la transferencia de servicios sanitarios al mercado. En Grecia y en Portugal las medidas adoptadas para preservar la igualdad han redundado en una disminución de la cartera de servicios, abarcando solo los que cubren las necesidades médicas básicas, aun en una situación en la que un gran número de hogares no pueden acceder a seguros complementarios en el mercado. Ello constituye un riesgo para los grupos más vulnerables y para la salud de amplios sectores de la población. Comparativamente, en España las políticas adoptadas en este tiempo de crisis se han reducido a ajustes graduales y a una mejora de la gestión, compatibles con el mantenimiento de la cartera de servicios [12]. Sin embargo, existe el peligro de que los recortes fiscales inicien una pendiente en la que la política sanitaria resbale hacia la transferencia de los costes de sanidad fuera del Estado en detrimento del imperativo constitucional de promover la igualdad [13].

La constatación de que el par “sostenibilidad-igualdad” e “innovación” corren por cauces distintos no implica su incompatibilidad, dado el carácter “progresivo” de la realización del prinicipio de igualdad al que antes se aludió. El precio de la sanidad pública es lo que impone límites a la innovación según se ha argumentado desde las perspectivas jurídica y económica. Sin embargo, un análisis completo requiere abordar también la perspectiva ética, aludiendo a las motivaciones de los agentes activos del sector: facultativos, enfermería, gestores, proveedores, comerciales, así como a sus clientes: los pacientes, pues la rectitud de su intención es la fuerza primaria para impulsar la convergencia entre sostenibilidad e innovación.

Como indica Javier Urcelay, miembro del Grupo de Trabajo de Bioética del Comité Español de la UNESCO, “aunque son muchos los que han ensalzado los vínculos más estrechos entre la industria y la comunidad científica, se reconoce también que el interés económico puede traer consigo conflictos de interés que pueden comprometer el juicio de prestigiosos profesionales, la credibilidad de centros de investigación y revistas científicas, la seguridad y transparencia de la investigación con seres humanos, las normas de la libertad de investigación y la legitimidad de la política científica” [14]. No hay duda sobre la necesidad de progresar y de buscar para los pacientes lo mejor, pero ello requiere que tanto la investigación como el juicio clínico estén limpios de intereses en conflicto y no sucumban a la tentación del “incentivo”, disfrazando la sacra auri fames de competencia profesional, de estar en la punta de lanza del avance y del poder de curación del ars medica.

Con el objetivo puesto en sus ganancias, la industria del armazón instrumental médico, la farmacéutica o los agentes de sistemas de gestión y desarrollo, tienen mucha experiencia de cómo seducir con argumentos de apariencia científica muy convincente, y los médicos, abandonando las preguntas duramente críticas,  tienden a transigir, a la vez que se benefician, según el dicho popular, alzándose con el santo y la limosna. El prestigio de la profesión exige una firme actitud crítica: no dejarse seducir por los incentivos, someter a riguroso estudio los presuntos avances, saber evaluar la fuerza de un ensayo clínico y mostrar integridad denunciando templada y objetivamente las conductas abusivas que puedan darse en el centro médico. Han de ser conscientes del coste de cada exploración o tratamiento prescrito sin olvidar la escalada de los precios en el mercado en el que están involucrados.

Con respecto a los pacientes se puede trasladar el dilema al que se refería Gerald L. Klerman en su contribución “Psycotropic Hedonism vs. Pharmacological Calvinism” sobre el uso de los medicamentos psicotrópicos [15]. Allí denunciaba la erosión de la frontera entre el rigor de la curación y el disfrute de una vida lograda, atribuyendo a la cultura hedonista emergente el salto que, por diversos motivos, se estaba produciendo del uso de dichos medicamentos a su abuso como medio para alcanzar satisfacción y un estado de bienestar emocional. En este sentido, es evidente que en lo relativo al consumo de fármacos y servicios de salud se aprecia un déficit de solidaridad, de no saber renunciar al tratamiento “suntuoso”, de que es indecente consentir, y con frecuencia exigir, lo superfluo o lo más reciente sin una justificación ulterior.

En su contribución Klerman culpaba a la divulgación médica, liderados en la actualidad por la información disponible en Internet, de utilizar “trampas” terminológicas con el fin de propagar por interés exclusivamente económico una visión atractiva y deseable de la medicación y de su eficacia para aliviar síntomas menores relacionados con la vida emocional. Es evidente que con frecuencia la divulgación funciona en la actualidad como una fábrica de caprichos, inflando la necesidad de suplementos alimentarios y medicinas de confort cuyo efecto es aumentar el gasto superfluo.

Paralelamente, entre los facultativos, por una especie de “hedonismo tecnológico”, unido al afán de mostrar su conocimiento de “lo último”, se usa el instrumental más reciente, o se prescriben medicamentos que acaban de salir de un ensayo clínico pagado por la industria sin que haya pasado la decisiva Fase IV [16]. La reparación de estos déficits éticos de la motivación en el funcionamiento del sistema público de salud es el cauce natural, y en última instancia “sagrado”, para ayudar con generosidad a su sostenimiento y hacer posible su “progresiva”convergencia con las innovaciones disponibles en la línea más avanzada de la investigación.

[16] Ensayos clínicos que se realizan con un medicamento después de su comercialización.