Un nuevo artículo científico muestra nuevas evidencias sobre el mecanismo de acción de levonorgestrel en contracepción de emergencia (píldora postcoital)

Por Julio Tudela y Justo Aznar, Observatorio de Bioética, Universidad Católica de Valencia

Un equipo internacional de investigadores, entre los que figuran dos miembros del Instituto de Ciencias de la Vida de la Universidad Católica de Valencia, ha publicado, en la prestigiosa revista americana Linacre Quarterly (Peck, Tudela, Aznar, & Mozzanega, 2015), un trabajo sobre el mecanismo de acción del contraceptivo de emergencia a base de levonorgestrel (píldora postcoital o píldora del día siguiente) en el que se muestran reveladoras evidencias sobre la forma en que este fármaco evita los embarazos.

Levonorgestrel es el principio activo más utilizado en contracepción de emergencia, sin límites ni control en su dispensación, siendo gratuita en varios países.

El establecimiento del mecanismo de acción de este fármaco ha sido desde hace años, objeto de gran controversia.

Desde posturas oficiales, mantenidas tanto desde organismos reguladores, Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA), como de sociedades científicas, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), International Consortium for Emergency Contraception (ICEC), indican que el principal si no el único, mecanismo de acción del levonorgestrel es la inhibición o retraso de la ovulación. Es decir, la eficacia del levonorgestrel en contracepción de emergencia se debe a su capacidad de evitar la ovulación y, por tanto, la fecundación del óvulo por el espermatozoide.

La presión informativa en este sentido ha sido tal que algunos estamentos de la Iglesia Católica en Europa y Estados Unidos, han adoptado estos supuestos como científicamente demostrado para recomendar su utilización como contraceptivo de emergencia tras una violación, dado que se excluiría su efecto abortivo, es decir, su interferencia sobre el desarrollo embrionario preimplantatorio.

Pero desde su aprobación numerosas voces críticas de diferentes científicos se han alzado contra esta afirmación. La evidencia de que levonorgestrel evita más embarazos que ovulaciones puede impedir, hacía pensar que algunos de los embarazos que no seguían adelante tras la administración del contraceptivo de emergencia, deberían relacionarse con ciclos ovulatorios en los que el óvulo podría haber sido fecundado finalmente, pero la administración del fármaco habría interferido de alguna manera en la evolución posterior del embrión, impidiendo su normal desarrollo.

Con el tiempo, se han ido aportando evidencias de este fenómeno, que han sido sistemáticamente descartadas por los defensores del mecanismo anovulatorio como única explicación de la eficacia del fármaco.

Estos últimos han utilizado como base de sus argumentos la evidencia de que cuando el levonorgestrel era administrado en el momento de la ovulación o en los días posteriores, perdía toda su eficacia para prevenir embarazos. El razonamiento era, pues, que si solo es eficaz administrado antes de la ovulación debería ser porque su mecanismo de acción era, precisamente, impedir esta ovulación.

De la misma manera, su nula eficacia cuando se administra tras la ovulación, evidenciaría que levonorgestrel carece de efectos sobre el endometrio que pudieran interferir en la anidación del embrión.

¿Qué nuevas evidencias aporta este trabajo?

En el nuevo trabajo que nos ocupa, en el que han participado investigadores europeos y estadounidenses, son rebatidas estas tesis, recogiendo en una revisión sistemática, las evidencias más recientes sobre el mecanismo de acción de levonorgestrel.

El análisis de la eficacia del fármaco como anovulatorio, arroja resultados sorprendentes. El análisis estadístico de estos datos revela que solo en un 12,7 % de los casos, levonorgestrel es capaz de impedir un embarazo por un mecanismo anovulatorio.

Este resultado contrasta abiertamente con los datos que desde los organismos internacionales y sociedades científicas antes mencionados son ofrecidos como explicación al mecanismo de acción de levonorgestrel.

Algunos autores han tratado de explicar el hecho de que, aun siendo capaz de evitar la ovulación en escasas ocasiones, el fármaco se muestra eficaz en la prevención de embarazos cuando es administrado antes de la ovulación. En un intento de descartar –a priori- todo efecto post-fecundación, quizá por el razonamiento erróneo antes expuesto (no es eficaz si se administra tras la ovulación) o quizá por la consideración negativa que tiene el actuar letalmente sobre el desarrollo del embrión en su fase preimplantatoria, se han tratado de articular posibles mecanismos que explicasen como este fármaco impide el embarazo, siendo que la ovulación llega a producirse en la mayoría de los casos en los que es administrado pre-ovulatoriamente.  Entre ellos han sido propuestos su capacidad para alterar la composición del moco cervical que podría dificultar la progresión del esperma, la interferencia tanto en la movilidad y capacitación del esperma como en su capacidad de fertilizar al óvulo, así como la posibilidad de que levonorgestrel produzca “ovulaciones disfuncionales”, es decir, óvulos que no serían capaces de evolucionar normalmente tras la fecundación.

El trabajo ahora publicado ha ido analizando cada una de estas posibilidades, valorando las evidencias científicas disponibles, concluyendo finalmente que ninguna de ellas puede explicar la eficacia del fármaco para prevenir un embarazo cuando, tras ser administrado, la ovulación finalmente se produce y, por tanto, puede producirse la fecundación.

Este estudio aporta nuevos datos que sí podrían explicar la capacidad de levonorgestrel para evitar un embarazo, descartadas las propuestas anteriores.

Dos son los mecanismos propuestos por los autores. El primero de ellos se basa en la evidencia de que el fármaco es capaz de alterar la progresión del cigoto a través de la trompa de Falopio en su recorrido hacia el lugar de implantación, el endometrio del útero. Un retraso en la llegada el lugar de anidación, provocaría que el embrión encontraría al endometrio “fuera de fase” en el proceso implantatorio, provocando su muerte.

El segundo mecanismo propuesto tiene relación con la influencia que levonorgestrel –un potente progestágeno- ejerce sobre el ovario cuando es administrado en la fase preovulatoria. Esta fase, de predominio estrogénico, puede verse significativamente alterada cuando es administrado un progestágeno en altas dosis. Los niveles de progesterona se elevan rápidamente en la mujer tras la ovulación, por lo que la administración de un fármaco, que imita el efecto de esta hormona, en la fase preovulatoria puede tener significativas consecuencias en la fase postovulatoria o luteínica.

Los autores encuentran evidencia en la literatura analizada de que la administración preovulatoria de levonorgestrel interfiere en la funcionalidad del cuerpo lúteo, formado en el ovario tras la ovulación, responsable de la producción de progesterona, hormona vital para el sostenimiento del posible embarazo. Esta “insuficiencia lútea” explicaría el acortamiento de los ciclos menstruales y el descenso en los niveles de progesterona observado en muchas de las mujeres tratadas, e interferiría en la maduración y crecimiento del endometrio, provocando un ambiente hostil para la anidación del embrión recién formado.

¿Qué consecuencias tienen estas afirmaciones?

Los mecanismos de acción distintos del anovulatorio propuestos en este trabajo de reciente publicación, hablan en todo caso de mecanismos post-fertilización, es decir, que verdaderamente no impiden el embarazo, como se afirma repetidamente, sino que  terminan con embarazos que ya se han producido, si consideramos que el embarazo comienza con la fecundación, que es el criterio científico más razonable. Y esto altera significativamente la valoración bioética que debe hacerse de un método como este, que es el más utilizado en contracepción de emergencia.

El derecho a la autonomía en la decisión de las posibles usuarias hace imprescindible que esta información les sea facilitada, pues la gravedad de sus consecuencias requiere que deban conocer fehacientemente toda la información acerca de cómo el fármaco que se les suministra va a actuar, bien evitando que queden embarazadas, o bien terminando con su embarazo en caso de que este finalmente se produzca.