El año del feto

Por Beth Marie Mole Publicado en The Scientist el 18 de Diciembre de 2012 (traducido por Nicolás Jouve)

Comentario de Nicolás Jouve

El 2012 ha visto el nacimiento de un puñado de pruebas genéticas prenatales no invasoras, pero la joven tecnología ha de hacer frente a nuevas preguntas legales y éticas.

Flickr, abbybatchelder

En un pasado no distante, el diagnóstico prenatal del síndrome de Down y otros desórdenes genéticos requerían un procedimiento con una aguja larga terrorífica y tenían un cierto riesgo de aborto. Este año, doctores y mujeres embarazadas de todo el país (EE.UU.) han dado la bienvenida a una nueva opción: una prueba genética sin dolor a partir de una muestra de la sangre de la madre.

Los avances en la secuenciación del ADN han puesto en manos de los médicos la capacidad de analizar la pequeña fracción de ADN fetal que cursa a través de sangre circulante de una mujer embarazada. Aproximadamente entre el 3 y el 10 por ciento del ADN acelular presente en la sangre de una madre gestante pertenece a su bebé, y estas muestras fetales son suficientes  para determinar si el bebé tiene el número incorrecto de cromosomas -causa de algunas enfermedades heredadas, incluyendo el síndrome de Down-. Y, en vez de un procedimiento invasor a las 15 a 20 semanas del embarazo, los doctores pueden estudiar las características genéticas del feto a partir de la sangre de la madre desde la décima semana, con una muestra de sangre extraída del modo habitual.

Aunque la tecnología de la prueba genética prenatal no invasora debutó oficialmente en octubre de 2011, este año se ha considerado el nacimiento de esta nueva tecnología, con tres compañías ofreciendo tales pruebas y una cuarta en la misma línea. La tecnología trata de atender una demanda de los padres que optan por la prueba prenatal, así como resolver  las disputas de las empresas en cuanto a los derechos de patente. Pero quizás sea más importante la promesa de pruebas fetales de mayor alcance en un futuro próximo, lo que puede alimentar un conjunto de preguntas éticas para los padres y los genetistas, que contarán con cuánta información genética deseen saber y puedan interpretar acerca del niño no nacido.

El nacimiento de una industria

En 2005, una compañía biotecnológica californiana, Sequenom, con sede en San Diego, desarrolló una tecnología para detectar el ADN fetal, a partir de los resultados de un estudio publicado en 1997 en Lancet, en el que se descubría la existencia del ADN fetal en la sangre circulante materna. Pero la compañía se vio envuelta en un sucio escándalo en 2009, cuando desarrolló la primera versión de una prueba para detectar en la sangre fetal, una secuencia específica de la trisomía 21, causante del síndrome de Down. Los altos ejecutivos de la empresa dimitieron tras confesar que habían inflado los resultados de los ensayos clínicos de la prueba, llamada SEQureDx, y la Comisión de Seguridad e Intercambio archivó los cargos contra el responsable de la investigación.

Sin embargo, la compañía fue regerada en 2010 y comenzó a desarrollar una prueba más exacta basada en la secuenciación del ADN fetal, usando un método de análisis masivo paralelo de secuencias tras fragmentación del ADN (massively parallel shotgun sequencing = MPSS). MPSS proporciona una secuenciación combinada de todo el ADN acelular de la sangre maternal, lo cual  «permite estimar la cantidad relativa de cada cromosoma», señaló Dirk van den Boom, vice-presidente ejecutivo de la investigación de Sequenom. «Así pues, la teoría es que si una mujer embarazada tiene un feto con, por ejemplo, trisomía 21 se detectará por la cantidad relativa elevada del cromosoma 21».

Tras una oleada de datos de ensayo clínicos impresionantes, la compañía lanzó el MaterniT21 en octubre de 2011, que permite probar las trisomías para el cromosoma 21 (síndrome de Down), 18 (síndrome de Edward) y 13 (síndrome de Patau), y permite determinar el sexo del feto. Los resultados de las pruebas de los síndromes eran particularmente exactos, llegando por encima del 99% de exactitud. Sin embargo, llegado este punto, Sequenom no estaba sola en el mercado.

En marzo de 2012, la compañía biotecnológica Verinata Health, de la ciudad californiana de Redwood, lanzó Verifi -una prueba también basada en MPSS- para los trisomías 21, 18, y 13. Y en mayo, la companía Ariosa Diagnostics de San Jose, California introdujo Harmony, una técnica que detecta las mismas tres trisomías usando un método distinto de secuenciación específica de cromosoma. Una cuarta compañía, Natera, también en la ciudad de Redwood, se está preparando para lanzar otra prueba, Panorama, que utiliza la detección de polimorfismos de un solo nucleótico (SNPs) –a partir de la secuenciación de ADN fetal- para detectar las mismas trisomías, además de otras alteraciones comosómicas relacionadas con las aneuploidías de los cromosomas sexuales que causan enfermedades tales como el síndrome de Turner (45,X0).

Los inversionistas han estimado que el mercado para estas pruebas podría ser de más de mil millones de dólares, por lo que la competencia está siendo feroz. De hecho, Sequenom dice que su prueba ha continuado elevándose en el último año: «hemos visto un extraordinariamente buena aceptación»  dijo Ronald M. Lindsay, vice-presidente ejecutivo del plan estratégico de Sequenom, que prevé que atenderá más de 100.000 pruebas en 2013.

Sin embargo, las otras compañías están impacientes por conseguir una parte del mercado, lo que ha provocado batallas legales. En el último año, Sequenom, -que lleva a cabo una patente para la prueba basada en el ADN fetal– ha denunciado  la infracción de la normativa de patentes de Aria Diagnostics, a la que Sequenom ya había demandado anteriormente. Por su parte Verinata Health, había denunciado a Sequenom, y Natera, había demandando que su producto no infringe la patente de Sequenom, aunque no ha habido resolución legal todavía. La oficina de patentes de los EE.UU. ha publicado el registro de una nueva patente en este mes (el 6 de diciembre) de Sequenom para detectar aneuploidías en ADN fetal usando MPSS.

Mientras tanto, las cuatro compañías continúan mejorando sus tecnologías y promoviendo sus pruebas en el mercado. Verinata anunció este mes que está ampliando su prueba para incluir aneuploidías de cromosomas sexuales.  Natera planea lanzar una prueba en el año próximo -que se pueda hacer en 9 semanas, en vez de 10- e incluye la detección temprana de aneuploidías de los cromosomas sexuales.

Los primeros probadores

La genetista postdoctoral y futura madre Erin Osborne Nishimura es una de las muchas pacientes que desean probar los nuevos tests. «Dedicimos hacer una prueba basada en la secuenciación, el día que hablamos con nuestro consejero genético» dijo Osborne Nishimura, que trabaja en el laboratorio de Jason Lieb en la universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (UNC).

Con 36 años, consideran a Osborne Nishimura estar en una «edad maternal avanzada», así que ella y su marido (un biólogo investigador de plantas de la UNC) comenzaron a estudiar las distintas opciones para las pruebas prenatales. Las opciones estándar son o bien mediante una prueba invasiva, la amniocentesis o el muestreo de las vellosidades coriónicas (CVS) -que toman las muestras de tejidos fetales finos para una observación directa del ADN del bebé-, pero que lleva riesgos de malformación y aborto, así como las pruebas hormonales basadas en sangre, -que son más seguras pero menos exactas-. La pareja también consideró que una prueba puede conducir a más pruebas: cualquier resultado positivo de un análisis de sangre indirecto necesitaría ser seguido con una prueba invasora, alargando el tiempo, el número de procedimientos y el coste económico.

También se han de considerar los costos de las pruebas. Como muchas nuevas pruebas, las compañías de seguros que suelen tardar por lo menos 2 años en cubrir las nuevas tecnologías, no cubren aun los costos de las pruebas genéticas. Pero este mes, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha aprobado estas pruebas, allanando el camino para que las compañías de seguros aceleraren el proceso. Entretanto, Sequenom cubriría el costo de MaterniT21 —de 235 a 2.000 dólares- para las mujeres que tienen seguro de salud.

Al final, Nishimura Osborne y su marido se inclinaron por MaterniT21, porque confían en la tecnología genética y habían quedado impresionados por los datos de los ensayos clínicos. Pero a continuación profundizaron en las inevitables implicaciones éticas derivadas de este tipo de pruebas. Aunque afortunadamente, los resultados no planteen problemas para la salud del bebé  la pareja se vio obligada a considerar cómo debería manejar los resultados no deseados, incluida la decisión de si desea continuar con el embarazo en el caso de que la prueba revele un resultado indeseado, o cómo comenzar a planificar el cuidado de toda la vida de un niño con un trastorno grave. Aunque estas preguntas importantes son comunes a todas las opciones de pruebas prenatales, a medida que las tecnologías genéticas sigan avanzando podrán permitir a los padres probar una franja más amplia de enfermedades genéticas.

El principal dilema gira en torno a la capacidad de detectar la dotación de cromosomas sexuales implicados en anomalías, que ofrece Verinata y pronto ofrecerá Natera. «Esto afectará enormemente la complejidad del asesoramiento genético» dijo Emily Hardisty, un reputado asesor genético, coordinador de la asesoría genética reproductiva en los hospitales de la UNC, que ahora ofrece pruebas de Sequenom y Verinata y asesora a unas 2.000 a 3.000 madres al año. «Hay una gran cantidad de material educativo sobre el síndrome de Down y las trisomías 13 y 18, que actualmente se pueden diagnosticar rutinariamente, pero no hay mucha información sobre las anomalías de los cromosomas sexuales, que no son bien entendidos», dijo Hardisty. Así, un diagnóstico de un trastorno de los cromosomas sexuales de un bebé —algunos de ellos sin ningún tratamiento-, no aclarará lo que sería la vida de un niño 30 años más tarde, o incluso directamente después del nacimiento, explicó.

Por otra parte, las pruebas de Sequenom y Verinata detectan anomalías cromosómicas por secuenciación completa del genoma fetal. «En este punto en el tiempo, y a pesar de tanta información algunos de los datos pueden tener implicaciones clínicas claras y otros no. De hecho, mientras que las empresas que ofrecen estas pruebas insisten que continuarán proporcionando solo información sobre condiciones médicas pertinentes, los datos genéticos podrían revelar potencialmente información adicional sobre enfermedades raras y rasgos físicos.

Y más allá de los resultados, los datos en sí abren nuevas preguntas. Hoy están en mantillas los reglamentos de privacidad genética, que algún día permitirán interpretar los resultados de estas pruebas. Madres como Osborne Nishimura tendrán que lidiar con cómo decirle a su hijo que su genoma había sido secuenciado.

Corrección, 19 de diciembre de 2012: El artículo original identifica incorrectamente las pruebas prenatales no invasivas de Natera como preNatus. El nombre correcto de la prueba es Panorama, mientras que el nombre del ensayo clínico en el que se está probando Panorama se denomina PreNatus. The Scientist, lamenta este error.