Cómo podría comportarse la pandemia en 2021 y más allá. Este coronavirus está aquí a largo plazo, esto es lo que los científicos predicen para los próximos meses y años.

Observación previa.- Publicamos´este artículo de Nature, traducido al español, relacionado con el futuro de la pandemia de COVID-19 ocasionada por el coronavirus SARS-CoV2, por su importancia y actualidad. Las cuestiones que en él se plantean son vitales. Destaca el papel del confinamiento y las medidas de seguridad (distancia física, uso de mascarillas, higiene…). Las previsiones futuras serán muy dependientes del comportamiento de la población, las diferencias climáticas estacionales, la duración de la inmunidad de quienes adquieran anticuerpos y la disponibilidad de vacunas…  aunque la incertidumbre es grande dado el escaso conocimiento del comportamiento de este virus.

Por Megan Scudellari. Artículo publicado en Nature 584, 22-25 (2020) doi: 10.1038/d41586-020-02278-5. El 5 de agosto de 2020 (ilustración de portada de Ana Kova). Versión original en PDF.

Junio de 2021. El mundo ha estado en modo pandémico durante un año y medio. El virus continúa propagándose a un ritmo lento; los confinamientos intermitentes son la nueva normalidad. Una vacuna aprobada ofrece seis meses de protección, pero la negociación internacional ha ralentizado su distribución. Se estima que 250 millones de personas han sido infectadas en todo el mundo y 1,75 millones han muerto.

Escenarios como este simulan cómo podría funcionar la pandemia COVID-19.`[1]  En todo el mundo, los epidemiólogos están construyendo proyecciones a corto y largo plazo como una forma de prepararse y mitigar potencialmente la propagación y el impacto del SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19. Aunque sus previsiones y plazos varían, los modelistas están de acuerdo en dos cosas: COVID-19 está aquí para quedarse, y el futuro depende de muchas incógnitas, incluyendo si las personas desarrollan inmunidad duradera al virus, si la estacionalidad afecta a su propagación y, tal vez lo más importante, las decisiones tomadas por los gobiernos y los individuos. «Muchos lugares se están desbloqueando, y muchos lugares no lo están. Todavía no sabemos qué va a pasar», dice Rosalind Eggo, una modeladora de enfermedades infecciosas de la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM).

«El futuro dependerá en gran medida de la cantidad de encuentros sociales y del tipo de prevención que hagamos», dice Joseph Wu, un modelador de enfermedades de la Universidad de Hong Kong. Los modelos recientes y la evidencia de confinamientos exitosos sugieren que los cambios de comportamiento pueden reducir la propagación de COVID-19 si la mayoría, pero no necesariamente todas, las personas cumplen.

¿Qué sucede en un futuro próximo?

La pandemia no se está reproduciendo de la misma manera de un lugar a otro. Países como China, Nueva Zelandia y Ruanda han alcanzado un bajo nivel de casos —después de confinamientos de diferentes intervalos de tiempo— y están aliviando las restricciones mientras observan los brotes. En otros lugares, como en los Estados Unidos y Brasil, los casos están aumentando rápidamente después de que los gobiernos levantaron los confinamientos rápidamente o nunca los activaron en todo el país.

Este último grupo tiene modeladores muy preocupados [2]. En Sudáfrica, que ahora ocupa el quinto lugar en el mundo para el total de casos COVID-19, un consorcio de modeladores estima2 que el país puede esperar un pico en agosto o septiembre, con alrededor de un millón de casos activos, y acumulativamente hasta 13 millones de casos sintomáticos a principios de noviembre. En términos de recursos hospitalarios, «ya estamos incumpliendo la capacidad en algunas áreas, por lo que creo que nuestro mejor escenario no es bueno», dice Juliet Pulliam, directora del Centro Sudafricano de Modelado y Análisis Epidemiológico de la Stellenbosch University.

<– Cinemagoers in Hangzhou, China, follow new norms of distancing and mask-wearing.Credit: AFP/Getty

Pero hay noticias esperanzadoras a medida que los cierres se relajan. La evidencia temprana sugiere que los cambios de comportamiento personales, como lavarse las manos y usar máscaras, persisten más allá del cierre estricto, lo que ayuda a detener la ola de infecciones. En un informe de junio [3], un equipo del Centro MRC para el Análisis Global de Enfermedades Infecciosas del Imperial College de Londres encontró que entre 53 países que comenzaron a abrirse, no ha habido un aumento tan grande de las infecciones como se predijo sobre la base de datos anteriores. «Está infravalorado cuánto ha cambiado el comportamiento de las personas en términos de máscaras, lavado de manos y distanciamiento social. No es nada como solía ser», dice Samir Bhatt, un epidemiólogo de enfermedades infecciosas en el Imperial College de Londres y coautor del estudio.

El equipo llegó a la conclusión de que si entre el 50 y el 65% de las personas son cautelosas en público, entonces renunciar a las medidas de distanciamiento social cada 80 días podría ayudar a prevenir nuevos picos de infección en los próximos dos años [4]. «Vamos a necesitar cambiar la cultura de cómo interactuamos con otras personas», dice Neto. En general, es una buena noticia que incluso sin pruebas o sin una vacuna, los comportamientos pueden contribuir a una diferencia significativa en la transmisión de la enfermedad, añade.

El modelador de enfermedades infecciosas Jorge Velasco-Hernández en la Universidad Nacional Autónoma de México en Juriquilla y sus colegas también examinaron el equilibrio entre los encierros y la protección personal. Encontraron que si el 70% de la población de México se comprometía con medidas personales como el lavado de manos y el uso de máscaras después de confinamientos voluntarios que comenzaron a finales de marzo, el brote del país disminuiría después de alcanzar su punto máximo a finales de mayo o principios de junio [5]. Sin embargo, el gobierno levantó las medidas de encierro el 1 de junio y, en lugar de bajar, el alto número de muertes semanales de COVID-19 se estancó. El equipo de Velasco-Hernández piensa que dos días festivos actuaron como eventos de gran difusión, causando altas tasas de infección justo antes de que el gobierno levantara las restricciones [6].

Social distancing could be required intermittently for years to suppress COVID-19 peaks.Credit: John Edelson/AFP/Getty –> 

En las regiones donde COVID-19 parece estar en declive, los investigadores dicen que el mejor enfoque es una vigilancia cuidadosa probando y aislando nuevos casos y rastreando sus contactos. Esta es la situación en Hong Kong, por ejemplo. «Estamos experimentando, haciendo observaciones y ajustándose lentamente», dice Wu. Espera que la estrategia prevenga un enorme resurgimiento de las infecciones, a menos que el aumento del tráfico aéreo traiga un número considerable de casos importados.

Pero, ¿cuánto rastreo y aislamiento de contactos se requiere para contener un brote de manera efectiva? Un análisis del Grupo de Trabajo COVID-19 [7] del Centro de Modelización Matemática de Enfermedades Infecciosas en la LSHTM simuló nuevos brotes de diversos casos de contagio, a partir de 5, 20 o 40 casos introducidos. El equipo concluyó que el rastreo de contactos debe ser rápido y extenso —rastrear el 80% de los contactos en pocos días— para controlar un brote. El grupo está evaluando la eficacia del rastreo de contactos y cuánto tiempo es factible mantener a las personas expuestas en cuarentena, dice el coautor Eggo. «Encontrar el equilibrio entre lo que realmente es una estrategia que la gente tolerará y qué estrategia contendrá un brote, es realmente importante».

Rastrear el 80% de los contactos podría ser casi imposible de lograr en regiones que todavía se enfrentan con miles de nuevas infecciones a la semana, y lo que es peor, incluso los recuentos de casos más altos probablemente sean una subestimación. Un preprint del 2 de junio de un equipo del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) en Cambridge [1] que analiza los datos de pruebas COVID-19 de 84 países sugiere que las infecciones globales fueron 12 veces más altas y las muertes un 50% más altas de lo reportado oficialmente (ver «Predecir casos y muertes»). «Hay muchos más casos por ahí de los que indican los datos. Como consecuencia, hay un mayor riesgo de infección de lo que la gente puede creer que hay», dice John Sterman, coautor del estudio y director del Mit System Dynamics group.

<– Source: Data from ref. 1, updated with authors’ estimates until 10 July 2020.

Por ahora, los esfuerzos de mitigación, como el distanciamiento social, deben continuar el mayor tiempo posible para evitar un segundo brote importante, dice Bhatt. «Es decir, hasta los meses de invierno, donde las cosas se vuelven un poco más peligrosas de nuevo.»

¿Qué pasará cuando vuelva el frio?

Ahora está claro que el verano no detiene uniformemente el virus, pero el clima cálido podría facilitar su contención en regiones templadas. En las zonas que se enfriarán en el segundo semestre de 2020, los expertos creen que es probable que haya un aumento de la transmisión.

Muchos virus respiratorios humanos (gripe, otros coronavirus humanos y virus respiratorios sincitiales (RSV)) siguen las oscilaciones estacionales que conducen a brotes de invierno, por lo que es probable que el SARS-CoV-2 siga su ejemplo. «Espero que la tasa de infección por SARS-CoV-2, y también el resultado potencialmente de la enfermedad, empeore en el invierno» [8], dice Akiko Iwasaki, un inmunobiólogo de la Escuela de Medicina de Yale en New Haven, Connecticut. La evidencia sugiere que el aire seco del invierno mejora la estabilidad y la transmisión de los virus respiratorios, y la defensa inmune del tracto respiratorio podría verse afectada por la inhalación de aire seco, agrega.

Además, en climas más fríos es más probable que las personas permanezcan en el interior, donde la transmisión del virus a través de gotas es un riesgo mayor, dice Richard Neher, un biólogo computacional de la Universidad de Basilea en Suiza. Las simulaciones del grupo de Neher muestran que es probable que la variación estacional afecte a la propagación del virus y podría dificultar la contención en el hemisferio norte este invierno [9].

En el futuro, los brotes de SARS-CoV-2 podrían llegar en oleadas cada invierno. El riesgo para los adultos que ya han tenido COVID-19 podría reducirse, al igual que con la gripe, pero dependería de la rapidez con la que desaparezca la inmunidad a este coronavirus, dice Neher. Además, la combinación de COVID-19, gripe y RSV en otoño e invierno podría ser difícil, dice Velasco-Hernández,

Se desconoce si la infección con otros coronavirus humanos puede ofrecer alguna protección contra el SARS-CoV-2. En un experimento de cultivo celular que involucró SARS-CoV-2 y el SARS-CoV estrechamente relacionado, los anticuerpos de un coronavirus podrían unirse al otro coronavirus, pero no lo desactivaron ni neutralizaron [10].

Para poner fin a la pandemia, el virus debe eliminarse en todo el mundo —lo que la mayoría de los científicos coinciden en que es casi imposible debido a lo extendido que se ha vuelto— o las personas deben acumular inmunidad suficiente a través de infecciones o una vacuna. Se estima que entre el 55 y el 80% de una población debe ser inmune para que esto suceda, dependiendo del país [11].

Desafortunadamente, las primeras encuestas sugieren que hay un largo camino por recorrer. Las estimaciones de las pruebas de anticuerpos, que revelan si alguien ha estado expuesto al virus y ha fabricado anticuerpos contra él, indican que sólo una pequeña proporción de personas han sido infectadas, y el modelado de enfermedades lo respalda. Un estudio de 11 países europeos calculó una tasa de infección del 3 al 4 % hasta el 4 de mayo [12].inferida a partir de datos sobre la proporción de infecciones y muertes, y cuántas muertes había habido. En los Estados Unidos, donde ha habido más de 150.000 muertes por COVID-19, un estudio de miles de muestras de suero, coordinado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, encontró que la prevalencia de anticuerpos osciló entre el 1% y el 6,9%, dependiendo de la localización [13].

¿Qué sucederá en 2021 y más allá? 

El curso de la pandemia el próximo año dependerá en gran medida de la llegada de una vacuna y de cuánto tiempo permanezca el sistema inmunitario protector después de la vacunación o la recuperación de la infección. Muchas vacunas proporcionan protección durante décadas, como las del sarampión o la poliomielitis, mientras que otras, como las dela tosferina y la gripe, desaparecen con el tiempo. Del mismo modo, algunas infecciones virales provocan inmunidad duradera, otras una respuesta más transitoria. «La incidencia total de SARS-CoV-2 hasta 2025 dependerá crucialmente de esta duración de inmunidad», escribió Grad, el epidemólogo de Harvard Marc Lipsitch y sus colegas en un artículo de mayo explorando posibles escenarios (ver ‘‘What happens next?’: gráfico de la misma referencia –>) [14]..

Los investigadores saben poco hasta ahora sobre cuánto tiempo dura la inmunidad SARS-CoV-2. Un estudio de la recuperación de pacientes encontró que los anticuerpos neutralizantes persistieron hasta 40 días después del inicio de la infección [16]; varios otros estudios sugieren que los niveles de anticuerpos disminuyen después de semanas o meses. Si COVID-19 sigue un patrón similar al SARS, los anticuerpos podrían persistir a un nivel alto durante 5 meses, con una disminución lenta durante 2-3 años. Sin embargo, la producción de anticuerpos no es la única forma de protección inmune; las células memoria B y T del sistema inmunológico también se defienden contra futuros encuentros con el virus, y poco se sabe hasta ahora acerca de su papel en la infección SARS-CoV-2. Para una respuesta clara sobre la inmunidad, los investigadores tendrán que seguir a un gran número de personas durante mucho tiempo, dice Michael Osterholm, director del Centro para la Investigación y Política de Enfermedades Infecciosas (CIDRAP) de la Universidad de Minnesota, Minneapolis. «Vamos a tener que esperar»

Si las infecciones continúan aumentando rápidamente sin una vacuna o inmunidad duradera, «veremos una circulación regular y extensa del virus», dice Grad. En ese caso, el virus se volvería endémico, dice Pulliam. «Eso sería muy doloroso.» Y no es inimaginable: el paludismo, una enfermedad prevenible y tratable, mata a más de 400.000 personas cada año. «Estos peores escenarios están ocurriendo en muchos países con enfermedades prevenibles, causando enormes pérdidas de vidas ya», dice Bhatt.

Si el virus induce inmunidad a corto plazo, similar a otros dos coronavirus humanos, OC43 y HKU1, para los que la inmunidad dura alrededor de 40 semanas, entonces las personas pueden reinfectarse y podría haber brotes anuales, sugiere el equipo de Harvard. Un informe complementario del CIDRAP [17]. basado en las tendencias de ocho pandemias mundiales de gripe, apunta a una actividad significativa de COVID-19 durante al menos los próximos 18 a 24 meses, ya sea en una serie de picos y valles que disminuyen gradualmente, o como una «quema lenta» de transmisión continua sin un patrón de onda clara. Sin embargo, estos escenarios siguen siendo sólo conjeturas, porque esta pandemia hasta ahora no ha seguido el patrón de gripe pandémica, dice Osterholm. «Estamos en una pandemia de coronavirus para la que no tenemos precedentes».

Otra posibilidad es que la inmunidad al SARS-CoV-2 sea permanente. En ese caso, incluso sin una vacuna, es posible que después de un brote de barrido mundial, el virus pueda quemarse y desaparecer en 2021. Sin embargo, si la inmunidad es moderada, de una duración de alrededor de dos años, entonces podría parecer como si el virus hubiera desaparecido, pero podría volver a aumentar hasta 2024, según el equipo de Harvard.

Sin embargo, esta previsión no tiene en cuenta el desarrollo de vacunas eficaces. Es poco probable que nunca haya una vacuna, dada la gran cantidad de esfuerzo y dinero que se está invirtiendo y el hecho de que algunos candidatos ya están siendo probados en humanos, dice Velasco-Hernández. La Organización Mundial de la Salud enumera 26 vacunas COVID-19 actualmente en ensayos en humanos, de las que 12 de ellas se encuentran en ensayos de fase II y seis en fase III. Incluso una vacuna que proporcionara protección incompleta ayudaría a reducir la gravedad de la enfermedad y prevenir la hospitalización, dice Wu. Aun así, tomará meses fabricar y distribuir una vacuna exitosa.

El mundo no se verá afectado por igual por COVID-19. Las regiones con poblaciones mayores podrían ver desproporcionadamente más casos en etapas posteriores de la epidemia, dice Eggo; un modelo matemático de su equipo, publicado en junio [18] y basado en datos de seis países, sugiere que la susceptibilidad a la infección en niños y personas menores de 20 años es aproximadamente la mitad que la de los adultos mayores.

Hay una cosa que cada país, ciudad y comunidad tocada por la pandemia tiene en común. «Todavía no sabemos mucho sobre este virus», dice Pulliam. «Hasta que tengamos mejores datos, vamos a tener mucha incertidumbre».

 Referencias

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[2]. South African COVID-19 Modelling Consortium. Estimating Cases for COVID-19 in South Africa: Long-term National Projections (SACEMA, 2020); available at https://go.nature.com/31jkaws.

[3]. Nouvellet, P. et al. Report 26: Reduction in Mobility and COVID-19 Transmission https://doi.org/10.25561/79643 (Imperial College London, 2020).

[4]. Kennedy, D. M., Zambrano, G., Wang, Y. & Neto, O. P. J. Clin. Virol. 128, 104440 (2020).

[5].  Acuña-Zegarra, M. A., Santana-Cibrian, M. & Velasco-Hernández, J. X. Math. Biosci. 325, 108370 (2020).

[6]. Santana-Cibrian, M., Acuna-Zegarra, M. A. & Velasco-Hernández, J. X. Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.07.23.20161026 (2020).

[7]. Hellewell, J. et al. Lancet Glob. Health 8, e488–e496 (2020).

[8]. Moriyama, M., Hugentobler, W. J. & Iwasaki, A. Annu. Rev. Virol. https://doi.org/10.1146/annurev-virology-012420-022445 (2020).

[9]. Neher, R. A., Dyrdak, R., Druelle, V., Hodcroft, E. B. & Albert, J. Swiss Med. Wkly 150, w20224 (2020)

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[11]. Kwok, K. O., Lai, F., Wei, W. I., Wong, S. Y. S. & Tang, J. W. T. J. Infect. 80, e32–e33 (2020)

[12]. Flaxman, S. et al. Nature https://doi.org/10.1038/s41586-020-2405-7 (2020).

[13]. Havers, F. P. et al. J. Am. Med. Assoc. Intern. Med. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.4130 (2020).

[14]. Kissler, S. M., Tedijanto, C., Goldstein, E., Grad, Y. H. & Lipsitch, M. Science 368, 860–868 (2020).

[15]. Zhao, J. et al. Clin. Infect. Dis. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa344 (2020).

[16]. Wu, L.-P. et al. Emerg. Infect. Dis. 13, 1562–1564 (2007).

[17]. Center for Infectious Disease Research and Policy. COVID-19: The CIDRAP Viewpoint (CIDRAP, 2020); available at https://go.nature.com/2dfmbqj.

[18]. avies, N. G. et al. Nature Med. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0962-9 (2020).

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